出院诊断及手术操作
一、定义
1.出院诊断是指患者出院时，临床医师根据各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医或中医最终诊断。
西医诊断包括主要诊断及其他诊断。
中医诊断包括主病及主症。
以中医治疗为主的出院患者应同时上传西医诊断。
2.手术及操作包含临床医师为住院患者所实施的具体手术以及诊断和治疗性操作，填报应明确主要手术及操作、其他手术及操作。
二、主要诊断选择原则
1.出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
2.主要诊断基本原则：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。
3.主要诊断一般原则是：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长
4.应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
5.除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
三、原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1
主要手术：胆囊切除术 51.2
四、急诊手术术后出现的并发症，根据一般原则选择主要诊断
1.急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，如果后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞 T79.1
其他诊断：股骨颈骨折 S72.0
2.急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，如果前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0
其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6
3.急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
五、择期手术出现的并发症，主要诊断选择
1.择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成 I80.3
六、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为主要诊断。当该并发症被编码在T80-T88系列时， 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
举例：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。
主要诊断：手术后切口脂肪液化 T81.4
其他诊断：胃术后 Z98.8
损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症 Y83.9
七、症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，明确的病因诊断应作为主要诊断。当病因诊断不明确时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。
举例1：因蛋白尿来诊，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。
主要诊断：慢性膜性肾小球肾炎 N03.2
举例2：因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断。
主要诊断：发热 R50.9 或 蛋白尿 R80
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