一、外科护理学基础
1.1 外科护理学的概念与范畴
外科护理学是研究外科疾病患者护理的一门学科，以手术治疗和创伤修复为核心，涵盖疾病预防、诊断、治疗、康复全过程。其范畴包括普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、妇产科、小儿外科等专科领域，核心任务是通过科学护理措施促进患者术后恢复、预防并发症、提升生活质量。
1.2 外科护士的角色与职责
· 直接护理提供者：执行基础护理（如生命体征监测、伤口护理）和专科护理（如引流管管理、疼痛控制）
· 健康教育者：指导患者术前准备、术后康复训练及居家护理要点
· 病情观察者：监测术后并发症（出血、感染、深静脉血栓等）
· 团队协作者：与医生、麻醉师、营养师等多学科团队配合
· 质量管理者：参与医院感染控制、护理质量持续改进
1.3 外科护理的伦理与法律问题
· 知情同意原则：术前需向患者详细说明手术风险、替代方案及预期效果
· 隐私保护：保护患者个人信息及医疗记录的保密性
· 医疗纠纷预防：准确记录护理文书，严格执行查对制度
· 急救伦理：在紧急情况下遵循"生命第一"原则，同时兼顾患者知情同意权
二、外科患者的评估与护理
2.1 术前评估要点
2.1.1 生理评估
· 营养状况：BMI值（正常18.5-23.9）、血清白蛋白（正常35-50g/L）、血红蛋白（男性120-160g/L，女性110-150g/L）
· 重要器官功能：
o 心脏功能：心功能分级（NYHA分级Ⅰ-Ⅳ级）、心电图检查
o 肺功能：FEV1/FVC比值（正常>70%）、动脉血气分析
o 肝肾功能：ALT（正常5-40U/L）、肌酐（男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L）
· 手术耐受性：ASA分级（美国麻醉医师协会分级）评估患者麻醉风险
2.1.2 心理社会评估
· 常见心理问题：焦虑（发生率约60%）、恐惧（与未知预后相关）、抑郁（长期住院患者发生率约35%）
· 社会支持系统：家庭照顾能力、经济承受能力、医疗保险覆盖情况
2.2 术前护理措施
2.2.1 常规准备
· 皮肤准备：术前1日备皮，范围超出手术切口15-20cm，避免剃破皮肤
· 胃肠道准备：
o 非胃肠道手术：术前8-12小时禁食，4小时禁饮
o 胃肠道手术：术前1-2日流质饮食，术前晚肥皂水灌肠
· 呼吸道准备：吸烟者术前2周戒烟，指导腹式呼吸训练（每日3次，每次10-15分钟）
2.2.2 特殊准备
· 高血压患者：术前血压控制在160/100mmHg以下
· 糖尿病患者：空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，尿糖阴性或弱阳性
· 凝血功能异常：术前7日停用阿司匹林，术前3日停用低分子肝素
2.3 术后评估与监测
2.3.1 生命体征监测
· 频率：术后30分钟内测量第1次，之后每30-60分钟测量1次，平稳后改为每4小时1次
· 异常指标：
o 体温：术后38℃以下为吸收热，超过38.5℃提示感染可能
o 血压：下降超过基础值20%提示出血或休克
o 脉搏：>100次/分钟可能提示血容量不足
2.3.2 伤口评估
· 评估内容：渗血渗液量（少量<5ml/h，中量5-10ml/h，大量>10ml/h）、颜色（鲜红提示新鲜出血，暗红提示静脉出血）、有无红肿热痛
· 分级标准：根据伤口清洁度分为Ⅰ类（清洁伤口）、Ⅱ类（清洁-污染伤口）、Ⅲ类（污染伤口）、Ⅳ类（感染伤口）
2.4 术后常见并发症的护理
2.4.1 出血
· 临床表现：伤口敷料渗血、引流液鲜红且量多（>100ml/h持续3小时）、血压下降、心率加快
· 护理措施：立即通知医生，建立静脉通路，遵医嘱输血，做好手术止血准备
2.4.2 切口感染
· 好发时间：术后3-7天
· 预防措施：严格无菌操作，合理使用抗生素（术前30分钟至2小时给药），保持切口敷料干燥
· 处理原则：早期局部热敷，脓肿形成后切开引流
2.4.3 深静脉血栓（DVT）
· 高危因素：术后卧床>48小时、肥胖（BMI>28）、恶性肿瘤、既往血栓史
· 预防措施：
o 机械预防：梯度压力袜、间歇性气压泵
o 药物预防：低分子肝素皮下注射（术后6-8小时开始）
· 观察要点：下肢肿胀（周径差>2cm）、疼痛、皮肤温度升高
三、外科感染患者的护理
3.1 外科感染的分类与特点
分类
常见致病菌
临床特点
治疗原则
非特异性感染
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌
红、肿、热、痛、功能障碍
局部制动、理疗、抗生素
特异性感染
破伤风梭菌、结核杆菌
特殊临床表现（如破伤风的肌痉挛）
特异性抗毒血清、手术清创
急性感染
病程<3周
起病急、进展快
早期控制感染源
慢性感染
病程>2个月
反复发作、迁延不愈
综合治疗（手术+药物）
3.2 全身性感染的护理
3.2.1 脓毒症的诊断标准
· 体温：>38.3℃或<36℃
· 心率：>90次/分钟
· 呼吸：>20次/分钟或PaCO2<32mmHg
· 白细胞计数：>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，或未成熟粒细胞>10%
3.2.2 护理措施
· 液体复苏：初始3小时内输注晶体液30ml/kg
· 感染控制：尽早（1小时内）静脉使用广谱抗生素
· 器官功能支持：
o 呼吸支持：维持SpO2>90%，必要时机械通气
o 肾功能监测：每小时尿量>0.5ml/kg
· 营养支持：48小时内启动肠内营养，热量目标25-30kcal/kg/d
3.3 破伤风患者的护理
3.3.1 临床表现
· 潜伏期：通常7-8天（最短24小时，最长数月）
· 典型症状：牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张
· 肌肉痉挛顺序：咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌
3.3.2 护理要点
· 环境管理：单人隔离病房，避免声光刺激
· 呼吸道护理：保持呼吸道通畅，备好气管切开包
· 伤口处理：彻底清创，敞开伤口，3%过氧化氢溶液冲洗
· 用药护理：
o TAT（破伤风抗毒素）：皮试阴性后静脉滴注1万-6万U
o 镇静药物：地西泮10-20mg静脉注射，必要时冬眠疗法
四、损伤患者的护理
4.1 创伤的分类与评估
4.1.1 创伤严重程度评分（ISS）
身体区域
损伤程度
分值
头部
轻度损伤
1-2
头部
中度损伤
3-4
头部
重度损伤
5-6
胸部
轻度损伤
1-2
胸部
中度损伤
3-4
胸部
重度损伤
5-6
腹部
轻度损伤
1-2
腹部
中度损伤
3-4
腹部
重度损伤
5-6
四肢
轻度损伤
1-2
四肢
中度损伤
3-4
四肢
重度损伤
5-6
体表
轻度损伤
1
体表
中度损伤
2
体表
重度损伤
3
注：ISS值=三个最高区域分值的平方和，>16分为严重创伤，>25分死亡率显著增加
4.1.2 创伤的初始评估（ABCDE原则）
· A（Airway）气道：检查有无气道梗阻，必要时气管插管
· B（Breathing）呼吸：观察呼吸频率、深度，听诊呼吸音
· C（Circulation）循环：测量血压、脉搏，评估出血量
· D（Disability）神经系统功能：GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）
· E（Exposure）暴露：全面检查有无隐匿性损伤
4.2 烧伤患者的护理
4.2.1 烧伤面积计算
· 中国九分法：
o 头颈部：9%（头部3%、面部3%、颈部3%）
o 双上肢：18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%）
o 躯干：27%（前躯干13%、后躯干13%、会阴部1%）
o 双下肢：46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）
· 手掌法：患者本人手掌面积为1%
4.2.2 烧伤深度判断
深度
损伤层次
临床表现
愈合时间
Ⅰ度
表皮浅层
红斑、干燥、灼痛
3-7天
浅Ⅱ度
表皮生发层+真皮乳头层
水疱饱满、剧痛、基底潮红
1-2周
深Ⅱ度
真皮深层
水疱小而薄、痛觉迟钝、基底红白相间
3-4周
Ⅲ度
全层皮肤+皮下组织
焦痂、无痛觉、皮革样改变
需植皮
4.2.3 烧伤休克的护理
· 液体复苏公式：伤后第一个24小时补液量=烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml（晶体液:胶体液=2:1）+2000ml生理需要量
· 补液速度：前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2
· 监测指标：尿量（成人30-50ml/h，儿童1ml/kg/h）、心率<120次/分钟、血压维持在90/60mmHg以上
4.3 骨折患者的护理
4.3.1 骨折的临床表现
· 全身表现：休克（骨盆骨折出血量可达500-5000ml）、体温升高（一般<38.5℃）
· 局部表现：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感（骨折特有体征）
· 并发症：脂肪栓塞综合征（伤后12-48小时出现呼吸困难、意识障碍）、骨筋膜室综合征（小腿和前臂最常见）
4.3.2 骨折固定的护理
· 石膏固定：
o 干固前：避免搬动，严禁手指按压
o 干固后：抬高患肢（高于心脏水平20cm），观察末梢血液循环（每1-2小时一次）
· 牵引护理：
o 保持有效牵引：牵引重量不可随意增减（下肢牵引重量一般为体重的1/10-1/7）
o 预防压疮：每2小时翻身一次，骨隆突处垫软枕
4.3.3 功能锻炼原则
· 早期（骨折后1-2周）：患肢肌肉等长收缩（每日3-4次，每次10-15分钟）
· 中期（骨折2周后）：关节活动（逐渐增加活动范围和次数）
· 晚期（骨折临床愈合后）：全面功能锻炼（如行走、负重训练）
五、普外科疾病患者的护理
5.1 甲状腺疾病的护理
5.1.1 甲状腺功能亢进手术治疗的护理
· 术前准备：
o 药物准备：服用碘剂（复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，逐日增加1滴至16滴维持）
o 基础代谢率控制：正常范围-10%至+15%，术前BMR<+20%
· 术后并发症观察：
o 呼吸困难和窒息（最危急，多发生于术后48小时内）
o 喉返神经损伤：声音嘶哑（单侧）或失音（双侧）
o 喉上神经损伤：饮水呛咳
o 甲状旁腺损伤：低钙血症（手足抽搐，血清钙<2.0mmol/L）
5.1.2 甲状腺癌的护理
· 临床表现：无痛性颈部肿块、质地硬、表面不光滑、活动度差
· 术后护理：
o 颈部引流管护理：保持通畅，观察引流液颜色和量（正常24小时内<100ml）
o 放射性碘治疗护理：治疗后1周内避免与婴幼儿密切接触，多饮水（每日2000-3000ml）
5.2 乳腺疾病的护理
5.2.1 乳腺癌的临床表现与分期
· 早期表现：无痛单发小肿块（多位于外上象限）、质硬、表面不光滑
· 晚期表现：酒窝征（Cooper韧带受累）、橘皮样改变（淋巴管阻塞）、卫星结节
· TNM分期：
o T1：肿瘤最大径≤2cm
o T2：2cm<肿瘤最大径≤5cm
o T3：肿瘤最大径>5cm
o N0：无区域淋巴结转移
o N1：同侧腋窝淋巴结转移，可推动
o M0：无远处转移
o M1：有远处转移
5.2.2 乳腺癌术后护理
· 伤口护理：
o 皮瓣护理：用胸带加压包扎，观察皮瓣颜色（红润为正常，苍白提示血运不良）
o 引流管护理：保持负压吸引，记录引流量（术后1-2日约50-100ml/d，逐渐减少）
· 患肢功能锻炼：
o 术后24小时内：活动手指和腕部
o 1-3日：进行上肢肌肉等长收缩
o 4-7日：患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵
o 1-2周：做肩关节活动（如爬墙运动）
5.3 腹部外科疾病的护理
5.3.1 急性阑尾炎的护理
· 典型临床表现：转移性右下腹痛（始于脐周，6-8小时转移至右下腹）、麦氏点压痛（右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处）
· 术后并发症：
o 切口感染（最常见，术后3-5天出现）
o 腹腔脓肿（术后5-7天出现发热、腹痛、腹胀）
o 肠瘘（高热、腹痛、有粪便样液体从切口溢出）
5.3.2 肠梗阻的护理
· 四大临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便
· 非手术治疗护理：
o 胃肠减压：保持引流管通畅，观察引流液颜色和量
o 纠正水、电解质紊乱：记录出入量，遵医嘱补液（常用平衡盐溶液）
o 病情观察：出现以下情况提示绞窄性肠梗阻，需立即手术：
§ 腹痛剧烈且持续不缓解
§ 呕吐物或胃肠减压液呈血性
§ 白细胞计数显著升高（>15×10⁹/L）
5.3.3 肝癌的护理
· 临床表现：肝区疼痛（持续性钝痛或胀痛）、肝大、黄疸、消瘦、腹水
· 术后护理：
o 体位：术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽
o 肝功能监测：每日监测胆红素、白蛋白、凝血功能
o 并发症预防：
§ 肝断面出血：术后48小时内卧床，避免过早活动
§ 肝性脑病：限制蛋白质摄入（<20g/d），保持大便通畅
六、神经外科疾病患者的护理
6.1 颅内压增高的护理
6.1.1 颅内压监测
· 正常颅内压：成人70-200mmH2O，儿童50-100mmH2O
· 颅内压增高的分级：
o 轻度增高：200-270mmH2O
o 中度增高：280-440mmH2O
o 重度增高：>450mmH2O
6.1.2 护理措施
· 体位：床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流
· 避免颅内压骤然升高的因素：
o 保持呼吸道通畅：及时吸痰，避免剧烈咳嗽
o 控制癫痫发作：遵医嘱使用抗癫痫药物
o 保持大便通畅：避免用力排便，必要时使用缓泻剂
· 脱水治疗护理：20%甘露醇250ml快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），注意监测肾功能和电解质
6.2 颅脑损伤的护理
6.2.1 格拉斯哥昏迷评分（GCS）
睁眼反应
计分
语言反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
正常交谈
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
言语错乱
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
只能说出单词
3
刺痛躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3
不能发音
1
刺痛伸直
2
无反应
1
注：GCS总分15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷
6.2.2 脑震荡的护理
· 临床表现：伤后立即出现短暂意识障碍（一般不超过30分钟）、逆行性遗忘、头痛、头晕
· 护理要点：
o 卧床休息1-2周
o 观察病情变化：警惕颅内血肿（伤后24-48小时内出现头痛加重、呕吐、意识障碍）
o 心理护理：解释病情，消除患者顾虑
6.2.3 颅内血肿的护理
· 硬脑膜外血肿：典型表现为"中间清醒期"（昏迷-清醒-再昏迷）
· 硬脑膜下血肿：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重
· 护理措施：
o 术前准备：快速静脉输入甘露醇降低颅内压
o 术后引流管护理：保持引流管通畅，引流袋高度低于创腔15cm
o 并发症预防：肺部感染（定时翻身拍背）、压疮（每2小时翻身一次）
七、心胸外科疾病患者的护理
7.1 胸部损伤的护理
7.1.1 肋骨骨折的护理
· 临床表现：局部疼痛（深呼吸、咳嗽时加重）、压痛、骨擦音
· 多根多处肋骨骨折：反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸）
· 护理措施：
o 镇痛：遵医嘱使用止痛药（如吗啡5-10mg肌内注射）
o 固定胸廓：多头胸带或弹性胸带固定
o 防治并发症：鼓励有效咳嗽排痰，预防肺不张
7.1.2 气胸的护理
· 分类与临床表现：
o 闭合性气胸：肺压缩<30%时无症状，>30%出现胸闷、气促
o 开放性气胸：呼吸困难、发绀、纵隔扑动
o 张力性气胸：极度呼吸困难、皮下气肿、纵隔向健侧移位
· 胸腔闭式引流护理：
o 引流装置位置：低于胸腔60-100cm
o 观察引流液：正常引流量第1天<500ml，颜色逐渐变浅
o 拔管指征：24小时引流量<50ml，无气体溢出，X线示肺膨胀良好
7.2 肺癌患者的护理
7.2.1 临床表现
· 早期：刺激性咳嗽（最常见）、痰中带血、胸痛
· 晚期：声音嘶哑（喉返神经受压）、Horner综合征（颈交感神经受压）、胸腔积液
7.2.2 肺叶切除术的护理
· 术前准备：
o 呼吸功能训练：腹式呼吸、有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，用力咳嗽）
o 戒烟：至少2周，以减少呼吸道分泌物
· 术后护理：
o 体位：麻醉清醒、生命体征平稳后取半坐卧位
o 呼吸功能监测：SpO2维持在90%以上，动脉血气分析PaO2>60mmHg
o 并发症预防：
§ 肺不张：鼓励深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入
§ 支气管胸膜瘘：术后1周左右出现发热、呼吸困难、咳脓痰
7.3 心脏疾病的护理
7.3.1 先天性心脏病的护理
· 常见类型：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症
· 术前护理：
o 改善心功能：避免剧烈活动，控制液体入量
o 预防感染：注意保暖，避免受凉
· 术后护理：
o 循环监测：监测血压、中心静脉压（CVP正常5-12cmH2O）
o 呼吸道管理：呼吸机辅助呼吸时，保持呼吸道湿化
7.3.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的护理
· 心绞痛临床表现：胸骨后压榨性疼痛，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解
· **心肌梗死临床表现】：剧烈而持久的胸骨后疼痛，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗、恶心呕吐
· 冠状动脉旁路移植术（CABG）后护理：
o 血管桥护理：取大隐静脉者，观察下肢水肿情况，抬高患肢
o 抗凝治疗：术后24小时开始服用阿司匹林（100mg/d），终身服用
八、泌尿外科疾病患者的护理
8.1 泌尿系统损伤的护理
8.1.1 肾损伤的护理
· 临床表现：血尿（最常见）、腰腹部疼痛、腰腹部肿块
· 非手术治疗护理：
o 绝对卧床休息：至少2-4周，待血尿消失后再离床活动
o 病情观察：每小时留尿标本观察颜色变化，监测血红蛋白和血细胞比容
· 术后护理：
o 引流管护理：肾周引流管一般术后3-4天拔除，尿管术后7-14天拔除
o 并发症观察：尿瘘（伤口漏尿）、感染（发热、白细胞升高）
8.1.2 尿道损伤的护理
· 前尿道损伤：多发生于球部，表现为尿道出血、排尿困难
· 后尿道损伤：多发生于膜部，表现为休克、下腹部疼痛、排尿困难
· 护理措施：
o 导尿护理：留置尿管2-3周，保持通畅，每日清洁尿道口
o 尿道扩张：拔除尿管后定期行尿道扩张（每周1次，持续1个月）
8.2 前列腺增生的护理
8.2.1 临床表现
· 尿频：最早出现的症状，夜间更明显
· 排尿困难：进行性加重，表现为排尿迟缓、断续、尿线细而无力
· 尿潴留：晚期出现，可并发充溢性尿失禁
8.2.2 经尿道前列腺电切术（TURP）的护理
· 术前护理：
o 改善肾功能：留置尿管引流尿液，纠正水、电解质紊乱
o 预防感染：控制尿路感染，术前应用抗生素
· 术后护理：
o 膀胱冲洗：术后用生理盐水持续冲洗膀胱（速度根据引流液颜色调整，色深则快，色浅则慢）
o 并发症观察：
§ 出血：术后24小时内常见，表现为引流液鲜红，应加快冲洗速度，遵医嘱使用止血药
§ TUR综合征：因大量冲洗液吸收入血导致稀释性低钠血症，表现为恶心、呕吐、烦躁，应立即减慢冲洗速度，遵医嘱静脉补充高渗盐水
8.3 泌尿系结石的护理
8.3.1 结石成分与饮食指导
结石类型
主要成分
饮食指导
草酸钙结石
草酸钙
限制高草酸食物（菠菜、苋菜、杏仁），每日饮水2000-3000ml
磷酸钙结石
磷酸钙
限制高钙食物（牛奶、豆制品），酸化尿液（口服维生素C）
尿酸结石
尿酸
限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜），碱化尿液（口服碳酸氢钠）
胱氨酸结石
胱氨酸
限制富含蛋氨酸食物（肉类、蛋类），大量饮水
8.3.2 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）的护理
· 术前护理：
o 定位：术前做KUB+IVU或CT检查确定结石位置
o 肠道准备：术前晚肥皂水灌肠
· 术后护理：
o 体位：术后卧床休息24小时，避免过早活动引起出血
o 肾造瘘管护理：保持通畅，观察引流液颜色（正常为淡红色，逐渐转为清亮）
o 并发症预防：感染（遵医嘱使用抗生素）、出血（监测血压、血红蛋白）
九、骨科疾病患者的护理
9.1 脊柱疾病的护理
9.1.1 腰椎间盘突出症的护理
· 临床表现：腰痛伴下肢放射痛（坐骨神经痛），咳嗽、喷嚏时加重
· 体征：直腿抬高试验阳性（抬高<60°出现疼痛）、加强试验阳性
· 非手术治疗护理：
o 卧床休息：绝对卧床3周，之后带腰围下床活动
o 牵引护理：骨盆牵引重量一般为体重的1/10-1/15，每日1-2次，每次30分钟
· 术后护理：
o 体位：术后平卧6小时，翻身时保持脊柱平直（轴式翻身）
o 功能锻炼：术后1-3天进行直腿抬高训练，预防神经根粘连
9.1.2 脊柱骨折的护理
· 临床表现：局部疼痛、活动受限、畸形（后凸畸形）
· 并发症：脊髓损伤（表现为损伤平面以下感觉、运动障碍）
· 护理措施：
o 搬运：三人平托法或滚动法，避免脊柱扭曲
o 截瘫护理：
§ 呼吸道护理：翻身拍背，雾化吸入，预防坠积性肺炎
§ 泌尿系统护理：留置尿管，定期膀胱冲洗，训练自主排尿
§ 压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身一次
9.2 关节疾病的护理
9.2.1 类风湿关节炎的护理
· 临床表现：对称性多关节炎，晨僵（持续时间>1小时），关节畸形（天鹅颈样、纽扣花样）
· 护理措施：
o 休息与活动：急性发作期卧床休息，缓解期进行功能锻炼
o 用药护理：非甾体抗炎药（如布洛芬）饭后服用，观察胃肠道反应；甲氨蝶呤每周服用一次，监测血常规和肝功能
9.2.2 人工全髋关节置换术的护理
· 术前准备：
o 皮肤准备：范围包括整个下肢、会阴部
o 功能锻炼指导：教会患者股四头肌收缩、踝关节屈伸训练
· 术后护理：
o 体位：保持患肢外展中立位（两腿间放置软枕），避免内收、内旋
o 并发症预防：
§ 脱位：避免屈髋>90°，不坐矮凳，不交叉双腿
§ 深静脉血栓：术后6小时开始使用低分子肝素，早期进行踝泵运动
o 功能锻炼：术后第1天开始进行股四头肌收缩训练，1周后借助助行器行走
9.3 骨肿瘤的护理
9.3.1 骨肉瘤的临床表现
· 好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱骨近端
· 典型症状：疼痛（夜间加重）、肿块、皮温升高、关节活动受限
· 辅助检查：X线可见"日光射线"现象和Codman三角
9.3.2 截肢术后的护理
· 残肢护理：
o 弹力绷带包扎：从残肢远端向近端缠绕，松紧适度
o 残肢锻炼：术后24小时开始进行肌肉收缩训练，防止肌肉萎缩
· 幻肢痛护理：
o 心理护理：解释幻肢痛的原因，给予安慰和鼓励
o 疼痛管理：遵医嘱使用止痛药，也可采用热敷、理疗等方法
· 假肢佩戴：伤口愈合后（约6-8周）开始佩戴临时假肢，逐步过渡到永久假肢
十、外科营养支持患者的护理
10.1 营养状况评估
10.1.1 常用营养指标
指标
正常范围
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
血清白蛋白（g/L）
35-50
30-34
25-29
<25
血清转铁蛋白（g/L）
2.0-2.5
1.5-1.9
1.0-1.4
<1.0
体重丢失（%）
<5
5-10
10-20
>20
三头肌皮褶厚度（mm）
男：12.5，女：16.5
80-90%正常值
60-80%正常值
<60%正常值
10.1.2 营养风险筛查（NRS 2002）
· 评分内容：营养状况（0-3分）、疾病严重程度（0-3分）、年龄（≥70岁加1分）
· 风险判断：总分≥3分提示存在营养风险，需要营养支持
10.2 肠内营养支持的护理
10.2.1 肠内营养制剂分类
· 要素型制剂：如百普素，适用于胃肠道功能不全患者
· 非要素型制剂：如能全力，适用于胃肠道功能正常患者
· 组件型制剂：如蛋白质组件、脂肪组件，用于补充单一营养素
· 特殊疾病专用制剂：如糖尿病专用制剂（益力佳）、肿瘤专用制剂（瑞能）
10.2.2 输注护理
· 输注途径：鼻胃管（短期<4周）、鼻肠管（胃动力障碍者）、胃造瘘管（长期营养支持）
· 输注方式：
o 间歇输注：每日4-6次，每次200-300ml，输注时间30-60分钟
o 持续输注：开始速度20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h
· 并发症预防：
o 误吸：抬高床头30°-45°，输注前确认胃管位置，监测胃残余量（每4-6小时一次，>200ml时暂停输注）
o 腹泻：控制输注速度和温度（38-40℃），避免营养液污染
10.3 肠外营养支持的护理
10.3.1 输注途径选择
· 周围静脉：适用于短期（<2周）、浓度低、渗透压<900mOsm/L的营养液
· 中心静脉：适用于长期（>2周）、高浓度、高渗透压的营养液（如经锁骨下静脉、颈内静脉）
10.3.2 并发症护理
· 导管相关并发症：
o 导管感染：严格无菌操作，输液管道每24小时更换，出现不明原因发热时考虑导管感染可能
o 空气栓塞：置管、输液、拔管时避免空气进入，患者出现突发呼吸困难、发绀时立即取左侧卧位并高流量吸氧
· 代谢并发症：
o 高血糖：监测血糖（每4-6小时一次），控制血糖在8-10mmol/L，必要时使用胰岛素
o 肝功能损害：定期监测肝功能，出现转氨酶升高时调整营养液配方
十一、手术室护理
11.1 手术室环境与管理
11.1.1 手术室分区
· 洁净区：手术间、洗手间、无菌物品存放间，要求空气洁净度10000级或100级
· 准洁净区：器械室、敷料室、麻醉准备室，空气洁净度100000级
· 非洁净区：更衣室、休息室、污物处理室
11.1.2 手术间空气净化
· 层流净化系统：通过高效过滤器过滤空气，气流形式包括垂直层流和水平层流
· 消毒方法：
o 日常清洁：每日手术结束后用含氯消毒剂擦拭物体表面
o 连台手术消毒：紫外线照射30分钟或空气消毒机消毒30分钟
o 每周大扫除：包括地面、墙面、天花板、空调回风口
11.2 手术器械与物品的灭菌
11.2.1 灭菌方法选择
灭菌方法
适用范围
灭菌时间
注意事项
压力蒸汽灭菌
耐湿、耐高温器械（手术器械、敷料）
132℃，4分钟
灭菌包体积<30cm×30cm×50cm，重量<7kg
环氧乙烷灭菌
不耐高温、不耐湿器械（电子仪器、光学仪器）
45-60℃，6-12小时
灭菌后需通风8-12小时去除残留气体
等离子体灭菌
不耐高温、不耐湿器械（内镜、导管）
50-55℃，28-75分钟
物品必须干燥，不能有油脂
11.2.2 无菌物品管理
· 存放要求：无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的柜内，距地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm
· 有效期：
o 棉布包装：温度<25℃、相对湿度<60%时，有效期7-14天
o 无纺布包装：有效期6个月
o 纸塑包装：有效期6个月
11.3 手术配合
11.3.1 器械护士的职责
· 术前准备：检查手术器械包完整性、灭菌指示卡变色情况，提前20-30分钟洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套
· 术中配合：准确传递器械，保持手术野整洁，监督无菌操作，清点手术器械、敷料（术前、术中关闭体腔前、关闭体腔后、术毕）
· 术后处理：分类处理污染器械，清洁手术间
11.3.2 巡回护士的职责
· 术前准备：检查手术间环境和设备，核对患者信息（姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位），建立静脉通路
· 术中配合：调节手术灯光、室温（22-25℃），供应手术所需物品，观察患者生命体征，协助麻醉师管理患者
· 术后处理：护送患者回病房，与病房护士交接患者物品和病情
11.4 手术患者的安全管理
11.4.1 手术部位标识
· 标识原则：由手术医生在术前标记手术部位，标记清晰、唯一
· 核对流程：术前在病房、手术室门口、手术台旁三次核对手术部位
11.4.2 压疮预防
· 危险因素评估：使用Braden压疮风险评估表，分数≤12分提示高风险
· 预防措施：
o 摆放手术体位时使用软垫保护骨隆突处
o 长时间手术（>3小时）每30-60分钟调整受压部位一次
o 保持皮肤干燥，避免消毒液刺激
十二、外科护理新技术与发展
12.1 微创外科技术护理
12.1.1 腹腔镜手术护理
· 术前准备：脐部清洁（用松节油或汽油棉签擦拭）
· 术后护理：
o 体位：全麻清醒后取半坐卧位
o 并发症观察：
§ 皮下气肿：表现为颈部、胸部皮下捻发感，一般24-48小时自行吸收
§ 高碳酸血症：因CO2气腹导致，表现为呼吸浅快、PaCO2升高，应增加通气量
o 饮食：术后6小时可进流质饮食，逐步过渡到普食
12.1.2 机器人辅助手术护理
· 术前准备：同常规手术，需特别训练患者适应术中固定体位
· 术后护理：与腹腔镜手术类似，但因手术精度高，创伤更小，恢复更快
12.2 快速康复外科（ERAS）护理
12.2.1 ERAS核心措施
· 术前：
o 健康教育：向患者解释ERAS流程和预期效果
o 营养支持：术前2小时口服含碳水化合物饮料（如10%葡萄糖500ml）
· 术中：
o 体温保护：维持患者核心体温>36℃
o 液体管理：采用限制性输液策略
· 术后：
o 早期活动：术后24小时内下床活动
o 早期进食：胃肠道手术患者术后4-6小时可少量饮水，逐步过渡到流质饮食
12.2.2 ERAS护理效果
· 缩短住院时间（平均缩短2-3天）
· 减少并发症发生率（降低30%-50%）
· 提高患者满意度（满意度>90%）
12.3 伤口护理新技术
12.3.1 湿性愈合理论
· 原理：保持伤口湿润环境，促进肉芽组织生长和上皮细胞迁移
· 常用敷料：
o 透明贴：适用于浅表伤口、擦伤
o 水胶体敷料：适用于压疮、静脉性溃疡
o 藻酸盐敷料：适用于渗液较多的伤口
o 银离子敷料：适用于感染伤口
12.3.2 负压伤口治疗（NPWT）
· 操作方法：在伤口上覆盖泡沫敷料，连接负压装置，设置负压值-125mmHg至-400mmHg
· 适应症：压疮、糖尿病足溃疡、术后裂开伤口
· 护理要点：保持负压有效（敷料塌陷、无漏气），观察引流液颜色和量，每3-5天更换敷料一次
十三、外科护理质量控制与安全管理
13.1 护理质量指标
13.1.1 过程指标
· 术前皮肤准备合格率（目标≥95%）
· 术后早期活动率（目标≥80%）
· 引流管护理规范执行率（目标≥90%）
13.1.2 结果指标
· 手术并发症发生率（如切口感染率、深静脉血栓发生率）
· 平均住院日
· 患者满意度（目标≥95%）
13.2 不良事件管理
13.2.1 不良事件分类
· Ⅰ类事件：已发生并造成严重后果（如死亡、永久功能障碍）
· Ⅱ类事件：已发生但未造成后果（如给药错误但未使用）
· Ⅲ类事件：潜在风险事件（如差点发生的错误）
13.2.2 根本原因分析（RCA）
· 步骤：确定问题→收集资料→找出近端原因→确定根本原因→制定改进措施
· 原则：不指责个人，关注系统和流程问题
13.3 医院感染控制
13.3.1 手卫生
· 指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后、接触患者环境后
· 方法：
o 洗手：使用肥皂和流动水，搓揉时间≥15秒
o 手消毒：使用速干手消毒剂，搓揉至干燥
13.3.2 隔离技术
· 接触隔离：适用于MRSA、VRE等感染患者，戴手套、穿隔离衣
· 飞沫隔离：适用于流感、百日咳等患者，戴外科口罩，保持1米以上距离
· 空气隔离：适用于肺结核、水痘等患者，戴N95口罩，安置于负压病房
十四、外科护理伦理与沟通
14.1 常见伦理困境
14.1.1 生命维持治疗的伦理问题
· 问题：对于不可逆昏迷患者，是否继续维持生命支持
· 原则：尊重患者自主权（如生前预嘱），权衡利弊，维护患者尊严
14.1.2 资源分配的伦理问题
· 问题：有限医疗资源（如ICU床位）如何公平分配
· 原则：公平、公正、效益原则，优先考虑病情危急、预后良好的患者
14.2 护患沟通技巧
14.2.1 沟通原则
· 尊重原则：称呼患者使用尊称，耐心倾听
· 诚信原则：如实告知病情和治疗方案，不隐瞒、不夸大
· 共情原则：理解患者感受，给予情感支持
14.2.2 特殊患者沟通
· 听力障碍患者：使用手语、文字交流，说话时面对患者
· 情绪激动患者：先安抚情绪，待平静后再沟通，避免争论
· 临终患者：使用温和语言，关注患者心理需求，陪伴倾听
十五、外科护理研究与循证实践
15.1 护理研究基本方法
15.1.1 研究类型
· 量性研究：如随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究
· 质性研究：如现象学研究、扎根理论研究、民族志研究
15.1.2 研究步骤
· 确定研究问题→查阅文献→制定研究设计→收集资料→分析资料→撰写论文
15.2 循证护理实践
15.2.1 循证护理步骤
· 提出问题（PICO格式：患者、干预、对照、结局）
· 查找证据（检索Cochrane Library、PubMed等数据库）
· 评价证据（使用JBI证据等级系统）
· 应用证据（结合患者意愿和临床实际）
· 效果评价
15.2.2 常见循证护理实践领域
· 压疮预防：使用气垫床、定期翻身、营养支持
· 深静脉血栓预防：机械预防+药物预防联合应用
· 疼痛管理：多模式镇痛（药物+非药物方法）
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