张延昌医案
清热除湿、通络止痛治疗类风湿关节炎
陈某，女，20岁。
初诊: 2012年11月12日。四肢近端小关节肿痛3个月。患者入院前3个月无明显诱因出现四肢近端小关节肿痛，自觉关节灼痛，疼痛严重时关节局部出现皮肤发红，对称性明显，伴有展僵，晨僵时间超过1小时，双手无力，经中西药治疗后，病情时好时坏，反复发作，来诊时见:四肢近端小关节肿胀，局部皮温高，压痛明显，双手握力减弱，舌质红，苔黄腻，脉滑数，大便不调，小便正常，抗“O" 212IU/mL.类风湿因子4501U/mL, C- 反应蛋白10.1mg/L,血沉34mm/h，双手正位x线片示双手近端指间关节局部骨质疏松，局部软组织肿胀，西医诊断: 类风湿关节炎，中医诊断:痹证，证属湿热阻络型，治宜清热除湿、通络止痛为法。给子治鲁氏青行解解腹方加减。
石膏15g.苦参10g. 大黄5g(后下)，麻黄10g， 厚朴10g,制川鸟5g(先放). 附子10g(先煎)，当归10g， 茯苓10g， 牛膝15g,当归15g. 红花10g， 桂枝10g.青风临15go 5剂，水煎服，1日1剂。
二诊(2012年11月17日):服上药后诸症明显减轻，关节肿痛明显减轻，查关节仍有压痛，舌质已不红，苔薄白，脉滑，去大黄、 石膏、厚朴，加知母10g.苍术10g.薏苡仁20g.木瓜15g，再服5剂。
三诊(2012年11月22日):服药后，四肢多关节肿痛消失，仍有晨倡，二诊方加蜈蚣2条，伸筋草15g， 鸡血藤15g, 赤芍10g， 再服5剂，后随访半年来见复发。
[按语]
类风湿关节炎属于中医“痹证"范畴，为以关节病变为主要病变的全身自身免疫性疾病，主要表现为对称性四肢小关节肿胀，伴展僵，病情发展，导致关节畸形，功能受限，病情表现有急性和慢性之分，病程有发作期和缓解期之别。类风湿关节炎的治疗一定要遵守辨证论治的原则，方能取得好的疗效，患者体质不同，疾病发展阶段不同，病邪性质各异，正邪程度差异，如果一概施以祛寒除湿，通络止痛之药，对一些由寒湿之邪引起的实证，可能有效果，但对一些由湿热引起的或者瘀血痰湿互结的患者无效果或者增加病情程度。该患者反复四肢肿痛1个月。查:四肢多关节肿胀，局部皮温高，压痛明显，双手握力减弱，舌质红，苔黄腻，脉滑数，大便不调，一派湿热阻络之象，故辨证为湿热阻络型，给予武威汉代医简所载治“鲁氏青行解解腹方”加减治疗。
该患者治疗全方以清热利湿为主;佐以小剂温经通络之品。石膏生用解肌清热，除烦止渴，不仅是清热之要药，而且具有明显的凉血消肿作用，用于关节红肿热痛，伴有全身出汗、烦渴等热症;苦参性寒味苦，入肝、肾、大肠、小肠经，燥湿、杀虫;大黄攻积导滞，泻火解毒，活血消瘀，大黄单用时有解热作用，与石膏合用解热作用效果更显著;川乌性热味辛，临床用制川乌者以解其毒性，祛寒湿，散风邪;附子温经止痛。以小剂温热药与大队清热药相伍，寒热并用，祛风除湿，以清热为主，兼具通络止痛之功，故疗效显著。
张师同时指出:痹证虽有辨证属实、属热的证型，但痹证为慢性疾病，病情反复发展，必致正气虚弱，肝肾不足，从而出现寒热错杂，虚实交错的证型，临床表现为寒证、虚证及瘀血、痰湿互结的复杂情况，因此，要根据实际病情，区分寒热、虚实、正邪的主次，消息而治，调节阴阳，扶正祛邪，补虚泻实，以阴阳平和为期。
整理:王智明;审阅:王道坤，本案例出自甘肃省名医医案第一辑，
版权声明：本文转载于今日头条，版权归作者所有，如果侵权，请联系本站编辑删除
